Wörterbuch der Sozialpolitik : Managed Care

Managed Care bedeutet Anwendung von betrieblichen Managementprinzipien auf die medizinische Versorgung und deren Steuerung von der Versicherungs- bzw. Finanzierungsseite. Managed Care wurde in den 1990er-Jahren zur dominierenden Versicherungs- und Versorgungsform in den USA. Vorwiegendes Ziel ist die Kostenkontrolle. Eine Managed-Care-Organisation (MCO) übernimmt gegen eine im Voraus festgelegte Prämie die medizinische Versorgung ihrer Mitglieder für einen bestimmten Zeitraum. Die MCOs betreiben eigene Versorgungseinrichtungen oder gehen vertragliche Beziehungen mit ausgewählten Leistungsanbietern (Gruppenpraxen, Ambulatorien, Krankenhäuser usw.) ein.
MCOs tragen das wirtschaftliche Behandlungsrisiko, das sie in der Regel mittels prospektiver Finanzierungsformen an die Versorgungsinstitutionen weitergeben. Die Mitglieder müssen - unabhängig vom individuellen Bedarf - mit einem prospektiv festgelegten Budget pro Kopf umfassend versorgt werden. Bleibt der Ressourcenverbrauch darunter, so verwandelt sich die Differenz in Gewinn, im anderen Fall entstehen Verluste. Das Versorgungshandeln wird sowohl direkt durch micromanagement (utilization management, Leitlinien, gatekeeping, Case Management, disease management usw.) als auch indirekt durch monetäre Anreize (Kopfpauschalen, Bonus-Malus-Systeme usw.) kontrolliert und gesteuert. In der Regel kontrolliert ein Primärarzt (gatekeeper) den Zugang der Patienten zu allen ambulanten und stationären spezialärztlichen Leistungen. Kostspielige Maßnahmen (wie Diagnostik, Überweisungen zum Spezialarzt, Einweisungen ins Krankenhaus) müssen von der MCO oder Versicherung genehmigt werden. Das spezifische Versorgungsrisiko der Managed Care liegt in der Ressourcenverknappung. Schutz durch Transparenz und Sicherung der Qualität ist bislang nur partiell. In MCOs sind Arztwahl und ärztliche Autonomie - in unterschiedlichem Maße - eingeschränkt.
Empirisch ermittelte Kostenvorteile erwachsen aus 1. Preisabschlägen als Folge veränderter Marktmacht, 2. reduzierten Leistungsmengen und 3. Vermeidung von überdurchschnittlich "teuren" Versicherten (Selektion). Da auf nur 1 Prozent der Versicherten 30 Prozent und auf 5 Prozent der Patienten 58 Prozent der Gesamtausgaben entfallen, wird "Risikoselektion" in hohem Maße finanziell belohnt.
Managed Care wird auch als Ausdruck einer langfristigen Tendenz der "Industrialisierung", "Verbetrieblichung" und Ökonomisierung gesehen. Die medizinischen Institutionen befinden sich auf Punkten eines Kontinuums, dessen Ausgangspunkt A die traditionelle professionelle Autonomie und Dominanz der Ärzte repräsentiert, in der jede Leistung in jeder Menge als legitimiert gilt, wenn sie nur von einem Arzt oder unter seiner Leitung erbracht worden ist. Sein Endpunkt B steht für MCOs, in denen Ärzte und Nicht-Ärzte arbeitsteilig nach inhaltlichen Vorgaben unter der Kontrolle eines betrieblichen Managements arbeiten, dem wiederum - durch Vertrag oder Eigentum - Bedingungen gesetzt sind, die in wesentlichen Punkten von der Finanzierungs- bzw. Versicherungsseite ausgehen. Die Masse der medizinischen Institutionen liegt irgendwo zwischen A und B, die Bewegungsrichtung geht von A mit vielen Differenzierungen und Übergangserscheinungen nach B.
Von Managed Care gehen Impulse zur Vergrößerung der Versorgungseinheiten und zur Integration der Versorgungselemente aus. Versicherung, Ärzte (Gruppenpraxen) und Krankenhäuser werden organisatorisch zusammengefasst und verfolgen im Wettbewerb gewinnorientierte Ziele. Auf Märkten bedeutet hohes Integrationsniveau auch Marktmacht, sodass potenzielle Produktivitätseffekte und Vorteile auf den Beschaffungs- und Absatzmärkten tendenziell eher in Gewinne als in sinkende Beiträge verwandelt werden.