Dictionnaire Suisse de politique sociale : Assurance-maladie (AM)

Définition : L'assurance-maladie est l'un des piliers de la sécurité sociale. En Suisse, elle remplit une triple fonction :
- elle assure le remboursement des frais de soins ;
- elle prend en charge les prestations spécifiques de la maternité ;
- elle permet la couverture de la perte de gain due à l'incapacité de travail provoquée par la maladie ou la maternité.
Ces fonctions, l'assurance-maladie les partage avec d'autres assurances sociales : l'assurance-accidents, l'assurance-invalidité, l'assurance militaire.
Rappel historique : En 1889, le Conseil fédéral propose un nouvel article 34bis introduisant l'assurance-maladie et accidents dans la Constitution fédérale, qui, modifié par l'Assemblée fédérale, est largement approuvé par le peuple et les cantons le 26 octobre 1890. Une première loi, la Lex Forrer, prévoit l'affiliation obligatoire pour les salariés jusqu'à un certain revenu, couvre les frais médicaux et garantit une indemnité journalière (60 % du salaire pendant 1 année). Adoptée à une large majorité par le Parlement fédéral, elle est rejetée par le peuple en votation référendaire le 20 mai 1900.
La loi sur l'assurance-maladie - LAMA - du 13 juin 1911, passe de peu devant le peuple suisse. De portée réduite en comparaison de la Lex Forrer, elle est considérée d'abord comme une loi de subventionnement des caisses-maladie reconnues qui se voient imposer des obligations minimales.
La seule révision de 1964 apporte plusieurs améliorations significatives. Notamment, elle interdit aux caisses-maladie de refuser des candidats pour cause de mauvaise santé, avec l'instauration, en contrepartie, des réserves médicales, fait un petit pas envers le libre-passage d'une caisse à l'autre, clarifie et renforce la définition des prestations à charge des caisses-maladie, instaure diverses mesures relatives aux cotisations et aux subsides fédéraux, fixe le droit pour les assurés de recourir contre les décisions de leur caisse auprès des tribunaux des assurances (jusqu'ici devant les tribunaux civils).
De 1964 à 1994, deux projets fédéraux de loi et trois initiatives populaires sont rejetés en votations populaires. Plusieurs modèles conçus par des experts contribuent à préparer la législation actuelle.
Le Parlement fédéral tente de résoudre par voie d'arrêtés urgents (AFU) les dysfonctionnements touchant en particulier l'évolution des coûts et des cotisations.
La LAMal - Loi fédérale sur l'assurance-maladie du 18 mars 1994
L'objectif premier de la LAMal vise à garantir à chacun l'accès à des soins de haut niveau pour un coût supportable. Cet objectif se réalise par un ensemble de moyens complémentaires : la solidarité entre assurés grâce à l'obligation généralisée d'assurance, à la prime unique par caisse (quelque soit l'âge ou le sexe), et à la création (pour 10 ans) d'un système de péréquation entre assureurs, le libre passage intégral d'une caisse à l'autre, à n'importe quel âge, sans réserve médicale ni droit d'entrée, l'extension du catalogue des prestations de l'assurance sociale (soins à domicile et en EMS, mesures préventives, prestations de médecine alternative, etc.), la séparation nette entre l'assurance de base obligatoire et l'assurance complémentaire facultative, la maîtrise des coûts par la responsabilisation des assurés (franchises à option, réseau de santé ou HMO par exemple) et par la concurrence entre dispensateurs de soins, la réduction des primes avec un système de subsides aux personnes à revenu modeste.